La agonía del Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud (SNS) es una de las realizaciones más valiosas de nuestra democracia. Ninguna otra ha contribuido tanto a la igualdad entre los españoles, la cohesión social, el sentimiento de pertenencia a una misma comunidad e incluso a la propia legitimación del sistema. Pero se está desmoronando a la vista de todos. Por eso hay que decir sin rodeos lo que muchos intuyen y pocos se atreven a expresar: el SNS parece estar agonizando. No sería una muerte súbita. Morirá, si acaso, de un deterioro progresivo aceptado como lamentable normalidad.

Ernest Lluch, entonces ministro de Sanidad, promovió las últimas reformas sanitarias de calado. Primero, el decreto que consolidó el sistema MIR de formación médica especializada (RD 127/1984) y el de reforma de la atención primaria (RD 137/1984). Después, la Ley General de Sanidad de 1986 (LGS), formulación jurídica de una cierta idea de sociedad en la que la protección de la salud (artículo 43 de la Constitución Española, CE) dejaba de depender de la situación laboral o económica para convertirse en un derecho ciudadano. Tuve la fortuna de participar en aquellas reformas, entre otras muchas personas convencidas de que era posible y necesario construir un sistema sanitario "universal".

La España de los años ochenta ya disponía de un dispositivo asistencial —que no de un verdadero "sistema" ni de una "red"—, descoordinado, heterogéneo y cada uno de cuyos elementos se dirigía a un colectivo diferente. Se había construido en torno a la Seguridad Social (con el INSALUD como entidad gestora), los ministerios de Gobernación y de Educación, las diputaciones provinciales, las mutualidades y diversas entidades públicas y benéficas. La LGS introdujo una nueva lógica conceptual y, en consecuencia, también organizativa y sanitaria: la protección de la salud como un valor protegido jurídicamente, la universalización de la cobertura, la financiación pública a partir de los impuestos, la planificación sanitaria, la integración funcional de los distintos servicios, la atención primaria como eje vertebrador y, por último, la descentralización.

Han pasado cuarenta años y desde entonces no se ha hecho ninguna nueva reforma en profundidad. La sanidad no ha vuelto a ser un objetivo prioritario para ningún gobierno, del signo que fuera. Se la ha tratado, más bien, como un preocupante capítulo de gasto a vigilar y un argumento electoral para utilizar frente a los adversarios políticos.

Han sido muchos los años en los que el sistema funcionó, y funcionó bien. El SNS español fue considerado uno de los ejemplos más eficientes de cobertura universal. España mantiene a día de hoy una de las esperanzas de vida más elevadas del mundo desarrollado. Los indicadores de mortalidad evitable —que incluye tanto la mortalidad prevenible como la tratable— y de hospitalización evitable sitúan a España en posiciones muy favorables dentro de Europa, siendo un 28% y un 10% inferiores, respectivamente, a los de la Unión Europea. El gasto sanitario total en España —público y privado— se sitúa en torno a un 20% por debajo de la media de la UE (unos 3.100 euros por habitante frente a casi 3.800 en 2023). En porcentaje del PIB, nunca ha alcanzado el de Alemania, Francia, Reino Unido ni, por supuesto, el de los EE. UU. El gasto sanitario público, que ascendió en 2024 a unos 102.000 millones de euros, es el 6,7% del PIB, casi un 40% inferior al de Alemania (10,6%) y menos de la mitad que el de los EE. UU. (14,3%).

Así, el SNS español consiguió combinar universalidad, buenos resultados y gasto moderado, lo que se ha calificado de una suerte de "paradoja sanitaria". Las razones son múltiples: fuerte compromiso profesional, atención primaria eficaz durante sus primeras décadas, menor coste de gestión, estructura familiar que amortigua la demanda de cuidados institucionales y gran capacidad clínica hospitalaria.

"El SNS español consiguió combinar universalidad, buenos resultados y gasto moderado, lo que se ha calificado de una suerte de «paradoja sanitaria»"

Pero parte de esa eficiencia descansaba sobre aspectos como la infrafinanciación del sistema, la sobrecarga de sus profesionales y una contención del gasto que se presentaba como virtud cuando era, en parte, aplazamiento de necesidades reales. Durante mucho tiempo, el SNS funcionó gracias a una combinación de factores —desde la profesionalidad a la imaginación a la hora de organizarse— que es muy difícil sostener de manera indefinida.

En la actualidad, el SNS, aunque no sufre una caída abrupta y directa, sí atraviesa la crisis más importante de su historia. El SNS continúa atendiendo diariamente a millones de personas con una competencia técnica y una profesionalidad extraordinarias. No obstante, existen signos evidentes de fatiga acumulada: hablamos de listas de espera progresivamente elevadas, deterioro de la accesibilidad en atención primaria, conflictividad profesional creciente, dificultades de gobernanza, fragmentación territorial, presión tecnológica sin soporte financiero suficiente y, sobre todo, lo más novedoso e importante, creciente desafección de los usuarios con una expansión progresiva del aseguramiento privado como válvula de escape de quienes pueden permitírselo.

Un sistema diseñado para otra España

El SNS fue diseñado para una España muy distinta de la actual. La España de 1986 era más joven, menos longeva, menos tecnológica, menos medicalizada, con una carga de cronicidad mucho menor y con expectativas sanitarias más limitadas. La España de 2026 es radicalmente distinta en todos esos parámetros.

"La España de 1986 era más joven, menos longeva, menos tecnológica, menos medicalizada"

La esperanza de vida a los 65 años ha aumentado cinco años desde comienzos de los ochenta (de 16,52 años en 1980 a 21,87 en 2024), lo que constituye un enorme éxito sanitario y social. Pero también transforma por completo la naturaleza y la intensidad de la demanda asistencial. La medicina ahora salva vidas que antes se perdían, prolonga supervivencias impensables hace décadas y convierte enfermedades entonces mortales en patologías crónicas que concentran el 80% del gasto sanitario. Ese mismo éxito genera pluripatología, dependencia, necesidad prolongada de cuidados, presión farmacológica creciente y un aumento estructural del gasto que no se puede compensar solo con mayor eficiencia.

La descentralización sanitaria constituye uno de los procesos más importantes, complejos y cuestionados de la historia del SNS. Las transferencias respondieron a la estructura autonómica del Estado, a demandas políticas de autogobierno y también a la búsqueda de una mayor proximidad gestora. El 1 de enero de 2002 se completaron las transferencias a las diez comunidades autónomas (CC. AA.) que aún dependían del INSALUD. Fue la mayor transferencia de recursos de la historia del Estado español: 12.000 millones de euros y 140.000 empleados públicos, 83 hospitales y 35.000 camas. Otras siete CC. AA. —Catalunya, País Vasco, Navarra, Andalucía, Galicia, Canarias y la Comunidad Valenciana— ya habían asumido las competencias sanitarias de forma progresiva desde 1981. El INSALUD desapareció.

Las transferencias han impulsado el desarrollo institucional autonómico, la innovación organizativa en algunas CC. AA. y, tal vez, han conseguido una mejor adaptación a las particularidades locales. Pero la descentralización también generó problemas de cohesión y gobernanza que no podemos ignorar. En la práctica, el SNS funciona como una "federación imperfecta de servicios regionales de salud". Las divergencias entre CC. AA. en gasto sanitario por habitante, listas de espera, acceso a determinadas prestaciones, condiciones laborales del personal e inversión tecnológica son de tal magnitud que deberían resultar incómodas para cualquier gobierno. Sin embargo, el Gobierno de España —todos los gobiernos que ha habido— ha priorizado la cautela en sus relaciones con las CC. AA. sobre su obligación de garantizar la equidad de los ciudadanos en el acceso a la asistencia. ¿Puede hablarse de verdadera igualdad sanitaria, incluso de la protección de la salud como derecho de todos los ciudadanos españoles, cuando la financiación y la capacidad operativa difieren de forma tan notable según su residencia? ¿Es posible la equidad cuando una comunidad autónoma tiene un gasto sanitario por habitante de unos 1.650 euros y otra de más de 2.300?

La pandemia no creó los problemas del SNS, pero los hizo visibles con una tremenda brutalidad. España sufrió súbitamente la saturación hospitalaria, la presión extrema sobre las UCI, el colapso parcial de la atención primaria, una mortalidad devastadora e inhumana en las residencias de mayores, el agotamiento físico y emocional de sus profesionales y graves dificultades de coordinación interterritorial. Todo ello reveló con crudeza la insuficiencia de la salud pública, la dependencia exterior de suministros críticos, la falta de reservas estratégicas y la debilidad de los sistemas de información e interoperabilidad territorial.

La respuesta de España a la primera ola de la pandemia fue peor que la de otros países europeos, con una mortalidad acumulada (medida como exceso de mortalidad esperada) superior a la media de la UE, solo comparable a la de Inglaterra, que fue más alta. Sin embargo, la capacidad de recuperación del sistema fue notable: las campañas de vacunación se ejecutaron con una eficacia que situó a España entre los países con mayor cobertura vacunal del mundo.

En aquel contexto, en abril de 2020, un numeroso grupo de profesionales sanitarios —asistenciales, gestores, epidemiólogos, académicos, exresponsables ministeriales y antiguos directivos del INSALUD— promovimos el documento Por una refundación del SNS, remitido a la Presidencia del Gobierno, que acusó recibo y lo trasladó al Ministerio de Sanidad. Sin embargo, nunca obtuvimos respuesta. El mismo documento se envió a la comisión correspondiente del Congreso de los Diputados y no es exagerado afirmar que era uno de los más sólidos de todos los que manejaron los parlamentarios, pero tampoco allí recibió contestación ni ningún grupo político se interesó por él.

Que ese documento, suscrito por casi 350 profesionales experimentados, de todos los niveles del sistema, no obtuviera respuesta institucional —ni del Gobierno ni del Parlamento— es bastante relevante. Se trata de una señal preocupante sobre la incapacidad del sistema político español para procesar la crítica técnica, especialmente cuando resulta incómoda para todos los actores involucrados.

Debemos plantearnos si España será capaz de conservar un sistema universal fuerte, cohesionado y atractivo para sus profesionales y usuarios, o si asistiremos, entre la pasiva indiferencia de unos y el egoísmo de otros, a la agonía del SNS y a una sanidad pública residual, buena para quien no tiene otra opción, prescindible para quien puede pagarse otra. De la respuesta depende buena parte del Estado del bienestar español. El tiempo, esta vez, no juega a favor.

Dónde se atasca hoy el Sistema Nacional de Salud

Empecemos por el gobierno del sistema. El Ministerio de Sanidad conserva cierta responsabilidad política simbólica ante los ciudadanos, pero una limitadísima capacidad real de gobierno sobre la salud pública —competencia autonómica en su desarrollo normativo y ejecución— y la asistencia sanitaria —gestionada por las CC. AA.—. Es una tensión institucional que la pandemia de 2020 hizo visible de manera dramática.

Uno de los fenómenos más preocupantes del SNS ha sido la progresiva pérdida de capacidad técnica y operativa del Ministerio de Sanidad. Lo digo desde el conocimiento directo. Conocí aquellas estructuras desde dentro, en una época en que el Ministerio y el INSALUD disponían de una posibilidad real de planificación estratégica, financiación, evaluación, información sanitaria, coordinación territorial y gestión. No eran organismos perfectos, pero eran entidades con conocimiento acumulado y una gran voluntad de ejercer sus funciones.

Ese capital institucional se fue erosionando progresivamente por diferentes razones, como el proceso de transferencias, los recortes presupuestarios, la precarización de sus estructuras y, sobre todo, la (falta de) decisión política. El conocimiento y la experiencia acumulados no se transfirieron a la periferia autonómica, sino que, simplemente, se perdieron, igual que desaparecieron los prestigiosos "cuerpos nacionales".

El Ministerio de Sanidad de hoy no es el heredero empobrecido del de hace 45 años, sino una estructura cualitativamente distinta, con competencias formales que no siempre encuentra los medios reales para ejercer ni la voluntad política de hacerlo. La pandemia de COVID-19 mostró hasta qué punto esa pérdida era costosa. Un ministerio descapitalizado intentó coordinar diecisiete servicios de salud con una autoridad solo formal. El resultado fue visible para todos.

A la debilidad del gobierno central del sistema se añade el problema de la financiación. En 2002 desapareció la trazabilidad de las transferencias de crédito del Estado a las CC. AA. para la sanidad, ya que su carácter finalista se perdió por la Ley 21/2001, que incluía una garantía transitoria extinguida en 2004, y se completó por la Ley 22/2009. Hasta entonces, el dinero para la sanidad llegaba como partida específica, nominativa e identificable dentro de los presupuestos públicos y su índice de evolución era el PIB. Desde aquella fecha esas transferencias se integraron en el sistema común. La pérdida de este carácter finalista aparece como trascendental en los diagnósticos de todos los expertos.

Pero el análisis funcional del gasto sanitario público revela otro problema. Desde la misma fundación del SNS, el gasto sanitario se concentra en el nivel hospitalario. La asistencia hospitalaria gasta el 60%, la atención primaria el 14% y la salud pública entre el 1% y el 2%. Esta estructura de gasto no cambió ni con la recuperación económica iniciada en 2013 ni con la inyección al sistema de 36.000 millones adicionales de euros entre 2013 y 2023 ni siquiera con una pandemia de por medio (2020). La atención primaria sigue anclada en un 14% del gasto sanitario, mientras que las sociedades científicas y profesionales siguen recomendando el 25%. En cuanto a la evolución del gasto en salud pública, es ciertamente notable: un 1% del gasto sanitario total antes de la pandemia, un 3% después de la pandemia y un 1,7% en la actualidad. La lección que nos dejó la mayor pandemia del siglo nos duró ¡dos ejercicios presupuestarios! Seguimos gastando en salud pública menos de la quinta parte de lo que gastamos en tabaco y bebidas alcohólicas.

"La atención primaria sigue anclada en un 14% del gasto sanitario, mientras que las sociedades científicas y profesionales siguen recomendando el 25%"

En la atención primaria es donde el sistema "se juega la vida". Ningún ámbito refleja mejor el declive del SNS y ninguna paradoja es más cruel: cuanto más han proclamado políticos y gestores su importancia, más se ha deteriorado su realidad. La "gerencia única" —la integración de la gestión de los centros de salud y de su hospital de referencia bajo una misma dirección— no consiguió que los centros de salud fueran la puerta de entrada del sistema, sino que amplió los límites del hospital. La pandemia añadió el teléfono, que llegó como remedio y se ha quedado como sucedáneo, con su propia lista de espera. La demora media para una cita con el médico de familia sobrepasa ya los diez días —el triple que hace dos décadas, según el Barómetro Sanitario—. Burocracia creciente, agendas sobrecargadas, pérdida de la dimensión comunitaria y médicos en formación que huyen hacia otras especialidades, cuando la atención primaria es más necesaria que nunca.

La salud mental merece párrafo aparte, porque es donde más se evidencia la distancia entre el modelo proclamado y la dura realidad. La LGS de 1986 consagró un modelo comunitario que sigue siendo teóricamente válido. Pero nuestro SNS cuenta con la mitad de psiquiatras por habitante que los países europeos avanzados y la tercera parte de psicólogos clínicos (10 frente a 20/100.000 hab. y 7 frente a 21/100.000 hab., respectivamente), con esperas que a veces superan el año. Quien tiene medios acude a la asistencia privada. Quien no, recibe una atención tardía. Una nueva desigualdad que quiebra los fundamentos del sistema.

La pandemia también mostró algo que conviene subrayar con igual énfasis: el principal activo del SNS seguían siendo sus profesionales. Su capacidad técnica, compromiso ético y resistencia ante condiciones de trabajo extremas salvaron vidas que un sistema peor dotado humanamente no habría podido salvar. He sido médico clínico durante décadas, jefe del servicio de cardiología de un hospital de referencia, y sé bien de qué estoy hablando cuando digo que la calidad humana y técnica de los profesionales del SNS es un patrimonio colectivo que el sistema cuida poco, jamás evalúa y casi nunca sabe incentivar. El problema es que un sistema sanitario no puede depender de virtudes extraordinarias para compensar insuficiencias ordinarias. Tampoco se puede hablar de la respuesta a la pandemia sin hacer una referencia expresa a la enfermería: las direcciones de enfermería, capaces de vertebrar toda la organización con imaginación y disciplina, fueron determinantes en la asistencia durante la crisis, y los enfermeros se comprometieron con eficacia mucho más allá de sus obligaciones estatutarias.

"La calidad humana y técnica de los profesionales del SNS es un patrimonio colectivo que el sistema cuida poco, jamás evalúa y casi nunca sabe incentivar"

La actual conflictividad en el ámbito sanitario no puede interpretarse únicamente como una discusión salarial, aunque la dimensión retributiva sea real e importante. El malestar es más profundo. Como han señalado diversas organizaciones profesionales, el núcleo del conflicto reside en "el deterioro de las condiciones de ejercicio, la pérdida de autonomía clínica, la sobrecarga sostenida y la percepción de un reconocimiento institucional insuficiente". Son quejas que quien ha ejercido la medicina clínica reconoce como legítimas, aunque incompletas, y que quien ha gestionado sistemas sanitarios debe asumir como parte de su propia responsabilidad institucional.

Digamos también lo que no suele decirse. El colectivo médico es muy heterogéneo y los intereses de sus miembros no solo son distintos: a veces son contrapuestos. No es igual la realidad de un facultativo con reducción de jornada y consulta privada que la de otro con dedicación plena y exclusiva. No es igual la del que hace muchas guardias que la del que no puede hacerlas aunque quiera. La del docente, el cirujano, el microbiólogo o el médico de familia. La carrera profesional, los incentivos, el reconocimiento de la exclusividad o las incompatibilidades han perdido todo contenido bajo el igualitarismo sindical. Además, como en toda negociación, habría que empezar por retirar de la mesa los eufemismos. Se reclama "dignidad" retributiva. ¿Acaso no han de ser "dignas" las retribuciones de los maestros, los jueces o los bomberos? Pongamos sobre la mesa los verdaderos problemas, demandas y pretensiones. De otro modo, el conflicto cerrará en falso por simple agotamiento.

La economía de la salud tiene una especificidad que se ignora sistemáticamente: el agente de la oferta y el de la demanda es el mismo. El médico decide, en gran medida, el gasto que genera. Eso lo diferencia de cualquier otro servidor público y lo asemeja al directivo de una empresa. Debería reflejarse en la organización y en sus retribuciones, que habrían de responder a la tétrada: acuerdo, compromiso, autonomía y responsabilidad. Pero los responsables de Hacienda y de Función Pública de las CC. AA. se empeñan, desde siempre y en todas partes, en que un servicio sanitario asistencial se organice como un negociado administrativo. Y así nos va. En la selección de profesionales siguen primando los años de servicio y la vinculación con el centro convocante, para puestos cuyo contenido casi nunca está definido. En la designación de los jefes de unidades clínicas se valoran más las publicaciones que el liderazgo, desperdiciando el talento y comprometiendo la gestión. Y, al final, los gestores tienen que jugar como pueden con cartas marcadas por la burocracia.

Los sindicatos, tanto los "de clase" como los "profesionales", han promovido históricamente un cierto anquilosamiento del SNS mediante su crítica a verdaderos incentivos diferenciadores y motivadores y sus permanentes reticencias a la introducción de herramientas de gestión de los centros. Los políticos, por su parte, han carecido de la grandeza y el compromiso institucional necesarios para situar la responsabilidad de la gestión al margen del partidismo y para planificar a medio y largo plazo.

España dispone de un número de médicos relativamente elevado (4,6 médicos por cada 1.000 hab.) —comparable al de Alemania y superior al de Francia, Reino Unido o la media de la OCDE (3,9)—; sin embargo, el de enfermeros es muy inferior al del conjunto de Europa occidental y a la media de la OCDE (6,3 enfermeras por 1.000 hab. frente a 9,2), una deficiencia que tiene consecuencias directas sobre la organización asistencial y la calidad de los cuidados. Este desequilibrio entre la dotación de médicos y de enfermeros es una de las grandes asignaturas pendientes del SNS, escasamente presente en el debate público. Que en España haya poco más de un enfermero por médico (una ratio de 1,4) mientras la media de la OCDE casi la duplica, ya es revelador. Los cuidados de enfermería no solo son importantes para la curación de nuestros enfermos, sino que modulan la respuesta médica a la demanda y son determinantes en la vinculación entre los pacientes y el sistema sanitario.

A lo anterior hemos de añadir que más del 30% de los médicos tienen más de 55 años, que la temporalidad en el empleo sanitario, que también padecen los pacientes, al interrumpirse la continuidad asistencial, alcanzó cifras superiores al 30% en algunos periodos, y que determinadas especialidades, en particular la de Medicina Familiar y Comunitaria, muestran una creciente dificultad de cobertura que anticipa un grave problema asistencial en el futuro próximo.

España ha invertido décadas y recursos considerables en formar excelentes profesionales sanitarios que después exporta a otros sistemas europeos mejor retribuidos. Según datos del Ministerio de Sanidad, el coste anual de la formación sanitaria especializada (MIR y equivalentes) se aproxima a los 2.000 millones de euros anuales. Ingresan más de 9.000 nuevos MIR al año y hay entre 33.000 y 35.000 en formación simultánea. La emigración de los médicos especialistas es una forma de descapitalización que no aparece en ninguna cuenta pública, pero que es perfectamente real. Los costes y la excelencia que tiene la formación especializada española —formación que, por cierto, no existe para otras profesiones— deberían encontrar una cierta correspondencia práctica.

Y, por fin, las listas de espera, el indicador más visible del deterioro del SNS y arma arrojadiza favorita del debate político. También, las estadísticas más maquilladas del sistema. Según los datos del Ministerio de Sanidad, a 31 de diciembre de 2025 esperaban una intervención quirúrgica 853.509 pacientes, con una demora media de 121 días y más de un 21% de ellos aguardando desde hacía más de seis meses; otros 4 millones esperaban una primera consulta con el especialista. Sin embargo, hablar de "listas de espera", así, en general, solo es admisible en términos coloquiales. ¿Alguien me podría decir qué tiene en común una lista de espera de cirugía de cáncer de colon con otra de juanetes? Hay CC. AA. que incluyen al paciente en la correspondiente lista de espera quirúrgica desde el diagnóstico y otras que solo lo anotan cuando ya se ha hecho el estudio preoperatorio. Con esos fundamentos se fabrican los titulares y las sanguinarias luchas partidistas. El propio Ministerio ha admitido implícitamente el problema al anunciar, junto a las CC. AA., un nuevo sistema de información de listas de espera, que sustituirá al vigente desde 2003, para disponer de datos homogéneos y comparables.

"Las listas de espera son el indicador más visible del deterioro del SNS y arma arrojadiza favorita del debate político"

Todo lo anterior explica el crecimiento sostenido del aseguramiento privado, que es, en gran medida, la respuesta de ciudadanos que no encuentran en lo público la accesibilidad que necesitan. En 2025 disponían de un seguro privado de salud 12,8 millones de personas —el 26% de la población, 200.000 más que un año antes, según la Fundación IDIS—, con Madrid, Catalunya y Baleares a la cabeza. Conviene recordar, en aras de la verdad, que las primas resultan asequibles porque el asegurado privado conserva siempre su doble cobertura, y los casos graves o complejos (y, por ello, los más caros) acaban derivados al dispositivo público. Muchos pacientes lo dicen sin rubor: "la privada para el día a día, la pública para lo 'serio'".

Los datos de opinión confirman el diagnóstico y lo precisan. Tras un cuarto de siglo de mejora, la valoración ciudadana del SNS cae de forma sostenida desde 2019. En 2024, por primera vez en la serie del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), los insatisfechos con la sanidad superaron a los satisfechos. Ahora bien, el deterioro se concentra en el acceso y en la imagen del sistema, no tanto en la calidad experimentada. Quien "consigue" ser atendido sigue valorando muy alto la atención recibida; la confianza en los profesionales roza el notable alto. La preferencia por la asistencia pública no se erosiona, incluso crece para la hospitalización y las urgencias. La mayoría de los doblemente asegurados, ante una enfermedad grave, elegiría la sanidad pública. Los ciudadanos confirman el desgaste, pero todavía no presentan una enmienda a la totalidad. Ese matiz importa.

Porque el proceso que describo se alimenta a sí mismo. Cuando la clase media urbana opta masivamente por la doble cobertura, el sistema público pierde la legitimidad que otorga la adhesión de quienes pueden elegir. Y si nada lo interrumpe, el desenlace es conocido: una sanidad pública subsidiaria. No es una profecía catastrofista, sino una tendencia ya en curso, que otros países conocen bien. El NHS británico —con 7,4 millones de pacientes en lista de espera y casi 3 millones de baja por enfermedades de larga duración— registra hoy el nivel de satisfacción ciudadana más bajo desde que existen mediciones y el aseguramiento privado ha aumentado en casi 1 millón de personas en los últimos cinco años. Los sistemas nórdicos, tan citados como modelo, también ven crecer su aseguramiento privado. Los problemas de fondo —envejecimiento, cronicidad, expectativas crecientes, tecnología cara, límites fiscales— son comunes a toda Europa. Pero que otros también los padezcan no es coartada para no abordar los nuestros.

Qué reformas necesita el Sistema Nacional de Salud

No hace falta inventar las propuestas. Están formuladas desde hace años por quienes conocen el sistema por dentro. Buena parte de las que siguen proceden del documento Por una refundación del SNS, cuyas recomendaciones consideramos aún válidas y ahora urgentes. Aquel comunicado, recordémoslo, no obtuvo respuesta alguna del Gobierno ni del Parlamento.

El escrito afirmaba expresamente que el SNS, en su realidad actual, ya no responde debidamente ni al espíritu ni a la letra de la CE de 1978 ni de la LGS de 1986 y que, por tanto, debe "refundarse". Más allá del término "refundación", discutible en su carga retórica, se planteaban con precisión técnica cuestiones de enorme relevancia.

El marco general de esas medidas sería un pacto de Estado entre el Gobierno de España y los gobiernos de las CC. AA., refrendado por las Cortes Generales.

La primera propuesta, y condición de todas las demás, es reconstruir el gobierno del sistema. Eso exige dotar de carácter vinculante a las decisiones del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) —el órgano que reúne al Ministerio de Sanidad y a los consejeros de sanidad de las CC. AA.—, hoy un foro deliberante cuyos acuerdos cada comunidad cumple si quiere y como quiere. Nadie plantea "recentralizar" la asistencia. Se propone algo distinto y perfectamente compatible con el Estado autonómico: que las decisiones comunes obliguen a todos, como obligan las de cualquier órgano de gobierno digno de ese nombre. Y exige, en paralelo, que el Estado ejerza las funciones que la CE y la LGS le encomiendan. Debería valorarse la transformación del SNS en un ente con personalidad jurídica propia cuyo Consejo Rector esté participado por la Administración del Estado y las CC. AA. No se puede mirar al futuro sin un mínimo de imaginación.

"La primera propuesta, y condición de todas las demás, es reconstruir el gobierno del sistema"

Gobernar exige conocimiento. Por eso el documento de 2020 proponía una Oficina de Información Sanitaria dependiente del propio CISNS y agencias de coordinación técnica compartidas (central de compras, evaluación de tecnologías, inversión en tecnologías de alto coste...). La pandemia demostró que España no disponía de información sanitaria homogénea, interoperable y en tiempo real, sino, por el contrario, de diecisiete subsistemas contando de diecisiete maneras. Sin información común —¡y veraz!— no hay evaluación posible, ni comparación entre servicios de salud, ni rendición de cuentas. La opacidad de las listas de espera es solo el ejemplo más visible. Hay que reconstruir la capacidad técnica del Ministerio de Sanidad, no para que vuelva a "gestionar hospitales...", sino para que pueda realizar las funciones que nadie más puede ejercer: medicamentos y productos sanitarios, requisitos técnicos mínimos, planificación general, estadísticas de interés supracomunitario... y la Alta Inspección.

La segunda propuesta es financiera, y tiene dos caras. Una es la suficiencia: no se puede pedir al SNS que atienda la demanda del siglo XXI con la financiación de finales del XX. Recordemos que España gasta en sanidad menos que la media europea. Se propone alcanzar un gasto sanitario público que corresponda en porcentaje del PIB a la media de la eurozona, lo que supondría alrededor de un punto más en términos de PIB. Pero no solo hay que aumentar los presupuestos sanitarios, también hay que recuperar el carácter finalista de las transferencias anuales que hace el Estado a las CC. AA., de modo que los recursos transferidos para la sanidad vayan a sanidad, identificables y evaluables, y no diluidos e indetectables en el presupuesto de cada comunidad. Hay que dar visibilidad al compromiso de cada Administración con la sanidad pública.

El acceso de los pacientes a todos los medicamentos necesarios es una prestación irrenunciable de nuestra sanidad pública; deben garantizarse su calidad, su seguridad y un precio asumible para el SNS. El gasto público en medicamentos es de unos 24.000 millones de euros anuales (2024). Para percibir su magnitud, hagamos un ejercicio teórico: con lo que el SNS gasta en un año en medicamentos se pagarían íntegramente las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional, la Guardia Civil y las Instituciones Penitenciarias, más el Congreso y el Senado, la Casa del Rey, el Consejo General del Poder Judicial, el Tribunal Constitucional, el Tribunal de Cuentas, el Defensor del Pueblo y el Consejo de Estado. Y aún sobraría.

El sector público debería blindar su capacidad de producción de medicamentos ante situaciones de crisis sanitaria. Habría que promover la transparencia en la información sobre costes de fabricación, de I+D y precios de los medicamentos, y revisar la forma en que se fijan actualmente los de los nuevos, vinculándolos a esos costes. Pues bien, muy recientemente, PSOE, PP y Sumar pactaron una enmienda transaccional en la Ley 3/2026, de 29 de julio —Ley de modificaciones de normas sobre el programa de cribado neonatal—, enmienda que fue tramitada por vía de urgencia y sin apenas debate, relativa a la financiación de los medicamentos, que establece que "Los acuerdos de financiación que se alcancen, así como la información derivada de los mismos o de su aplicación, incluyendo los precios de adjudicación de los contratos de suministro de medicamentos que celebren las Administraciones públicas, tendrán carácter confidencial". La cuarta parte del gasto sanitario público va a quedar velada a los ojos de los ciudadanos. Y por consenso.

La tercera es la atención primaria; el documento "de refundación" hizo suya la recomendación de los expertos de destinarle al menos el 25% del gasto sanitario. Sin calendario esa cifra es puramente retórica, por lo que hay que concretar ese compromiso. Con el dinero también debe llegar lo demás: la autonomía real de gestión clínica y los equipos multidisciplinares completos —trabajo social, psicología clínica y capacidad administrativa que libere a los médicos de la burocracia que devora sus agendas—, así como la recuperación de la dimensión comunitaria, que fue seña de identidad de la reforma de 1984, para conocer a la población que se atiende y no solo despachar la demanda que llama a la puerta.

La cuarta es la salud pública, la eterna cenicienta. España, ya lo hemos visto, le dedicaba antes de la pandemia —y le sigue dedicando después— un porcentaje misérrimo del gasto sanitario. Una salud pública digna de ese nombre exige financiación suficiente y constante, planes actualizados de respuesta a las emergencias y una orientación preventiva que trabaje en tiempos de estabilidad, no solo en la gestión reactiva de las crisis. Es la inversión sanitaria más rentable que existe y la que ningún político inaugura.

La quinta es la salud mental. La propuesta está formulada con toda claridad: duplicar su peso en el gasto sanitario público, del 5% al 10%, para hacer real por fin el modelo comunitario que la LGS consagró en 1986. Cualquier plan de acción sin dotación económica equivalente es un gesto baldío.

La sexta, y quizá la más difícil, es el nuevo contrato con los profesionales. En 2020 lo llamábamos "contrato social", ya que no se trata solo de retribuciones, sino de redefinir la relación completa entre el sistema y quienes lo hacen funcionar. Sus elementos están descritos anteriormente: estabilidad en el empleo; evaluación del trabajo, obligatoria e incentivada; selección por adecuación al puesto, con competencias definidas de antemano y un margen de discreción (y responsabilidad) para el gestor; reconocimiento efectivo de la dedicación exclusiva y de las diferencias reales dentro de un colectivo heterogéneo. Y un compromiso temporal razonable de vinculación con el sistema público tras la formación especializada.

Dentro de ese contrato hay un capítulo propio para la enfermería. Corregir el desequilibrio entre el número de médicos y enfermeros no es un lujo corporativo: ningún refuerzo de la atención primaria ni ninguna estrategia de crónicos será creíble sin un plan sostenido de crecimiento de la enfermería.

"No se trata solo de retribuciones, sino de redefinir la relación completa entre el sistema y quienes lo hacen funcionar"

Y hay también un capítulo organizativo. Es necesaria una simplificación de los organigramas de hospitales y servicios. La estructura de nuestros hospitales no puede seguir reproduciendo la de los aparatos y sistemas del cuerpo humano, con el paciente peregrinando de servicio en servicio. Hace casi un siglo que ya había hospitales organizados en torno al paciente y a su proceso clínico. Aquel espíritu sigue siendo hoy una aspiración. Organizar la asistencia alrededor del enfermo, y no de las cátedras y servicios, no cuesta dinero: cuesta vencer inercias. También es "vital", para el paciente y para el sistema, que haya un consultor responsable, perfectamente conocido por el enfermo y su familia.

La séptima propuesta es la integración sociosanitaria. Una población envejecida, con dependencia y pluripatología, desborda las fronteras de la asistencia sanitaria estricta. La pandemia lo enseñó de la manera más cruel en las residencias de mayores, tierra de nadie entre dos sistemas que no se hablaban. Sanidad y servicios sociales deben planificar juntos, compartir información y responder a la vez. Cada año de demora se mide en sufrimiento evitable.

Nada de lo anterior es original. No falta diagnóstico. No faltan propuestas. Falta voluntad política para asumir costes a corto plazo en beneficio de resultados a largo plazo, que es exactamente lo que nuestro ciclo electoral castiga. Por eso la reforma del SNS necesita la forma de un "pacto o acuerdo de Estado" entre partidos y con las CC. AA., que la ponga a salvo de la alternancia.

El SNS no solo se defiende en la calle con promesas electorales o pancartas, sino, sobre todo, en el centro de salud y el hospital, haciendo que el paciente sienta que merece la pena la sanidad pública.

Ernest Lluch demostró en los años ochenta que una reforma sanitaria ambiciosa era posible en España. Cuarenta años después, la pregunta no es técnica, sino política: si alguien estará dispuesto a intentarlo de nuevo antes de que la agonía del SNS sea irreversible. Los enfermos, se sabe, no pueden esperar indefinidamente. Los sistemas sanitarios, tampoco.