Los desafíos de nuestro Sistema Nacional de Salud

El modelo de prestación sanitaria que se instaura con la Constitución española de 1978 supone, respecto a nuestra historia, dos grandes novedades. En primer lugar, respecto al régimen franquista, la prestación sanitaria se generaliza a todos los ciudadanos y se desvincula de la relación laboral y de la Seguridad Social. En segundo lugar, se suprime el centralismo en la prestación sanitaria vigente en España a lo largo de toda su historia, permitiendo la gestión autonómica de la asistencia sanitaria, pero reconociendo, además, la capacidad del Estado de establecer una legislación básica y una coordinación en materia sanitaria.

"En los debates parlamentarios se discutió la necesidad de que todos los españoles tuviéramos una igualdad básica en el acceso a la asistencia sanitaria"

Aunque se haya instalado en el imaginario colectivo español que las comunidades autónomas son las competentes exclusivas en la asistencia sanitaria y aun a sabiendas de que —como recordó Einstein— es más difícil eliminar un prejuicio que disgregar un átomo, del texto constitucional ni se puede deducir que las comunidades sean las competentes exclusivas ni que al Estado le corresponda una mera función residual en la prestación sanitaria. De hecho, basta leer los debates constituyentes para saber que había un acuerdo general entre todos los grupos parlamentarios sobre la necesidad de que todos los españoles tuviéramos una igualdad básica en el acceso a la asistencia sanitaria. De ahí que se termine reconociendo que el Estado tiene la competencia en "bases y coordinación general de la sanidad" (art. 149.1.16 CE).

En aplicación de la competencia estatal de "bases" se aprobó la Ley General de Sanidad en 1986 (LGS) y, en 2003, la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC), esta segunda después de la culminación de la descentralización de la gestión por todas las comunidades autónomas. Ambas leyes han establecido las coordenadas básicas de un sistema sanitario único y global bajo la denominación de Sistema Nacional de Salud (SNS), cuya gestión queda en manos de las comunidades autónomas. Se trata, en todo caso, de una descentralización de la gestión que garantizaba que "el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva" (art. 3.2 LGS). Esta igualdad efectiva, garantizada a través de las "bases" estatales, incluye aspectos tan relevantes como la determinación de los sujetos que tienen acceso al sistema, la determinación y actualización de la cartera de servicios, los tiempos máximos de espera o los criterios respecto a la capacitación profesional requerida por el personal sanitario. Además, la competencia de "coordinación", reconocida también constitucionalmente al Estado, debía traducirse, según estas leyes, en la obligación del Ministerio de Sanidad de crear un sistema homogéneo de información sanitaria.

A las puertas del cuarenta aniversario de la Ley General de Sanidad, se han puesto en evidencia varias deficiencias en el funcionamiento de nuestro sistema sanitario que constituyen desafíos que debemos abordar. Estos grandes retos pueden sintetizarse en cuatro.

La ampliación del catálogo común de servicios: salud mental, salud bucodental, salud visual y calendario común de vacunación

Tal y como la actual ministra de Sanidad ha puesto de manifiesto en diferentes ocasiones, debería plantearse la ampliación del catálogo común de servicios a la salud mental, la salud bucodental o la salud visual. En teoría, esta ampliación debería realizarse por Real Decreto del Gobierno del Estado y ser financiada por los presupuestos generales del Estado. Está dentro de su competencia de "bases" (arts. 8, 21 y 71 LCC). En la práctica, esta ampliación depende del previo "consenso" en el seno del Consejo Interterritorial, lo cual, al reproducirse en este órgano la polarización partidista —como se comprobó con la crisis de los cribados de mama en Andalucía—, bloquea la decisión estatal. De ahí que el Gobierno del Estado, atado de manos para el ejercicio de una competencia que le es propia, se limite a aprobar planes de ayudas ("Plan de salud bucodental 2024" o "Plan Veo: ayuda para gafas y lentillas") que ni son permanentes ni obligatorios para las comunidades autónomas.

"Las dificultades del Gobierno del Estado por el bloqueo partidista en el Consejo Interterritorial han impedido adoptar en 2025 un protocolo de vacunación estacional contra la gripe"

Lo mismo ocurre respecto a la necesidad de incluir un calendario común de vacunación en la cartera común de servicios, que en teoría impone la Ley General de Salud Pública (art. 6.4) y que debería elaborar el Estado en ejercicio de su competencia básica, nuevamente bloqueada por la necesidad de "consenso" en el Consejo Interterritorial. El resultado es que las comunidades autónomas tienen su propio calendario de vacunación, con diferente selección de vacunas y pautas según el territorio. En esta línea, las dificultades del Gobierno del Estado por el bloqueo partidista en el Consejo Interterritorial han impedido adoptar en 2025 un protocolo de vacunación estacional contra la gripe en el ámbito estatal con carácter obligatorio, limitándose a publicar recomendaciones a las comunidades autónomas.

La garantía del acceso igual de los españoles a las prestaciones sanitarias es una competencia del Estado que debe ejercer a través de su competencia de "bases", sin que esta pueda verse condicionada ni por el Consejo Interterritorial ni por ninguna Comunidad Autónoma. La ambigüedad de las leyes debería corregirse y permitir al Estado el ejercicio de una competencia que le corresponde por mandato constitucional.

La garantía de asistencia sanitaria a la población desplazada

La cohesión del Sistema Nacional de Salud exige garantizar que todos los españoles puedan ser atendidos por patologías específicas que no cuentan con medios adecuados en sus autonomías, que los ciudadanos que viven en lugares limítrofes puedan ser asistidos por la mayor proximidad geográfica o que los ciudadanos que realizan estancias cortas (por turismo) o largas (por trabajo, estudios…) puedan ser igualmente atendidos en otras comunidades autónomas. En definitiva, se trata de garantizar la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria de la población desplazada, prevista en el art. 24 LCC.

Hasta ahora estos objetivos han tratado de satisfacerse mediante la cooperación tanto en el seno del Consejo Interterritorial como a través de acuerdos entre comunidades autónomas. Sin embargo, tal y como ha denunciado el Tribunal de Cuentas ("Informe de fiscalización del sistema de compensación de los gastos por asistencia sanitaria gestionado por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, ejercicio 2017", 30 de enero de 2020) y un informe encargado por el INAP (Moreno Fuentes et al., 2022), este sistema ha resultado ineficaz, produciéndose una falta grave de atención sanitaria a la población desplazada.

Garantizar la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria de la población desplazada debe considerarse una competencia de legislación básica del Estado. Por tanto, el Gobierno, en ejercicio de dicha competencia, debería desarrollar reglamentariamente las disposiciones de la LCC y del Real Decreto-ley 16/2012 para garantizar el acceso a la asistencia sanitaria a la población desplazada, estableciendo la tarjeta sanitaria como único documento necesario. Para ello, el Ministerio de Sanidad debería desarrollar un sistema de información que permita identificar estos desplazamientos, así como las posibles desigualdades en la atención. Además, los costes de las prestaciones comunes previstas en el Sistema Nacional de Salud deberían cubrirse en todos los casos de población desplazada mediante una dotación específica en los presupuestos generales del Estado.

Desafíos en la creación de un sistema común de información sanitaria: receta electrónica, historial clínico y registro estatal de profesiones sanitarias

El funcionamiento adecuado de nuestro sistema sanitario requiere establecer un sistema común de información sanitaria que permita a los usuarios conocer sus derechos, a los profesionales mejorar sus conocimientos y prácticas y a las autonomías mejorar su gestión por comparación con otras. Es el Ministerio de Sanidad, en ejercicio de su competencia de coordinación y, por tanto, previo acuerdo mayoritario del Consejo Interterritorial (arts. 53 LCC y art. 151.2.a de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público), el encargado de fijar los datos necesarios, los indicadores y los requerimientos técnicos para la integración de la información.

Especialmente importante en esta integración hubiera sido un sistema homogéneo de historiales clínicos y de recetas electrónicas. La falta de ejercicio de esta competencia por parte del Ministerio en los primeros años de descentralización llevó al establecimiento de diecisiete sistemas diferentes y muchas dificultades para hacerlos interoperables, aunque hay avances significativos en esta materia.

Por otra parte, el registro estatal de profesiones sanitarias, imprescindible para abordar los problemas relativos a la carencia de personal en algunos ámbitos, todavía está en proceso de construcción y no ha alcanzado la precisión requerida. Es, por tanto, un desafío de futuro avanzar en su adecuado desarrollo e implementación para que se convierta en una herramienta clave de planificación de los recursos humanos en el sistema sanitario.

Por último, a raíz de la crisis de los cribados de mama en Andalucía, resulta imprescindible que las comunidades autónomas informen al Ministerio de sus protocolos de actuación y que ello permita la elaboración de un sistema de información homogéneo capaz de detectar posibles deficiencias en la gestión autonómica.

Desafíos en la gestión autonómica de las listas de espera y los incentivos en los puestos deficitarios

Las listas de espera son una de las problemáticas más agudas y permanentes dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud. Son consecuencia de la gestión sanitaria y, por tanto, son medidas de competencia autonómica las que deben tratar de reducirlas. En este punto, aunque el Gobierno aprobó, previo acuerdo del Consejo Interterritorial, medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera, existen todavía problemas de trazabilidad y transparencia en la información aportada por las comunidades autónomas, lo cual dificulta un diagnóstico eficaz sobre la situación. Por tanto, son las comunidades autónomas las que deben adoptar medidas eficaces para la reducción de las listas de espera, además de proporcionar de forma transparente al Ministerio de Sanidad la situación de su territorio.

"Otra de las grandes debilidades detectadas en los últimos años en nuestro sistema sanitario es la carencia de profesionales, especialmente en medicina de familia, enfermería o psicología"

Otra de las grandes debilidades detectadas en los últimos años en nuestro sistema sanitario es la carencia de profesionales en no pocos ámbitos, especialmente en medicina de familia, enfermería o psicología. Su solución requiere políticas a largo plazo que no solo prevean un aumento de las plazas de egresados y de formación sanitaria especializada. Para afrontar dicho problema, además de avanzar en la implementación del registro estatal de profesiones sanitarias, las comunidades autónomas tendrían que unificar los criterios para la definición de los puestos de difícil cobertura y aumentar los incentivos para atraer y retener profesionales en estos puestos.

El sistema sanitario español es, sin duda, uno de los más importantes logros de la moderna historia de España. Como otros sistemas sanitarios públicos europeos, nuestro sistema se enfrenta a problemas como el envejecimiento de la población o la dificultad de sostener financieramente el ritmo de la innovación tecnológica propia de la sanidad moderna. Pero también afronta problemas específicos derivados de su descentralización política y administrativa, cuya solución requiere reformas como las aquí sintetizadas.