No se puede hablar de salud mental sin hablar de la muerte

España pierde cada año más de 430.000 personas. Cada una de esas muertes afecta a familiares y allegados que deben atravesar un proceso de duelo. Y lo hacen, en una proporción creciente, sin los marcos colectivos que durante siglos ayudaron a gestionar esa experiencia. Esto da como resultado un cambio cultural y social, pero también surge un problema de salud pública que los planes de acción en salud mental siguen abordando de manera insuficiente.

El duelo es un proceso adaptativo normal. Pero cuando se complica —cuando la persona no logra integrarlo y queda sumida en una sintomatología incapacitante—, sus consecuencias son graves y se pueden medir. Las revisiones sistemáticas sobre el "duelo complicado" en la población adulta española arrojan una prevalencia media ponderada del 21,5%, con cifras que oscilan entre el 7,6% y el 28,7% según el instrumento utilizado para el diagnóstico. Son porcentajes que, aplicados a las defunciones anuales registradas, implican decenas de miles de personas en riesgo de desarrollar depresión, ansiedad crónica o ideas suicidas. Además, la pérdida de un ser querido se relaciona con un incremento del consumo de servicios sanitarios de hasta un 80% respecto del promedio anual de consultas en el centro de salud. El coste, tanto humano como sistémico, es enorme. Y, sin embargo, la política pública española no dispone de un protocolo específico de atención al duelo integrado en la atención primaria.

De la comunidad al tanatorio

España se ha caracterizado por ser un país con una cultura del duelo densa y bien ritualizada. El velatorio en casa, los toques de campana, el luto visible, las comidas de duelo o las visitas prolongadas cumplían, como dispositivo simbólico, una función que la antropología ha estudiado intensamente. Los rituales funerarios no son irracionalidades premodernas, sino tecnologías sociales para la elaboración colectiva del dolor, mecanismos que permiten externalizar el sufrimiento, compartirlo y asignarle un contorno temporal.

"Los rituales funerarios no son irracionalidades premodernas, sino tecnologías sociales para la elaboración colectiva del dolor"

La filósofa Ana Carrasco-Conde, autora de La muerte en común, señala que España, hasta hace cuarenta años, disponía de rituales comunitarios de velatorio que organizaban el duelo colectivamente, pero que las sociedades actuales consideran que esos elementos "ya no son productivos". Hoy, muchos tanatorios cierran por la noche y reabren a las diez de la mañana. El duelo ha sido normalizado, higienizado y acelerado. Y además, subcontratado, porque ya no lo gestiona la comunidad, sino el sector funerario, que en España factura más de 1.700 millones de euros al año.

El cambio no es solo de forma. Según el III Informe del Observatorio de Servicios Funerarios, el 49,8% de los funerales españoles son ya ceremonias civiles, frente al 50,2% de ceremonias religiosas, lo que refleja una transición hacia la secularización progresiva del duelo. Esa secularización era inevitable y, en muchos aspectos, necesaria. El problema es que se ha producido sin que los marcos laicos para la elaboración del duelo hayan sido construidos con la misma solidez que los que se han abandonado. Es decir, se han vaciado los rituales religiosos sin llenar su hueco con rituales cívicos equivalentes. El resultado es un vacío funcional, en el que muchos miles de personas atraviesan sus pérdidas sin una estructura colectiva que las sostenga.

El permiso de dos días y sus consecuencias

Hay un indicador que resume la posición institucional española ante el duelo. El permiso laboral por fallecimiento de un familiar de primer grado es, en la mayoría de los convenios colectivos, de dos días naturales. En algunos casos, tres si se produce desplazamiento. La legislación establece ese mínimo y la negociación colectiva rara vez lo amplía de manera significativa.

Dos días para enterrar a un padre, dos días para organizar la muerte de un cónyuge. Y volver al trabajo.

"El duelo ha sido normalizado, higienizado y acelerado. Y además, subcontratado, porque ya no lo gestiona la comunidad, sino el sector funerario"

Es toda una declaración implícita de política pública en la que el duelo se presenta como un asunto privado que no debe interferir con la productividad. Otros países europeos —Bélgica, Francia, Portugal— han ampliado recientemente sus permisos de duelo. El Reino Unido aprobó en 2020 una ley específica sobre el permiso retribuido por el fallecimiento de los hijos. En España, sin embargo, no se ha modificado la legislación.

Esta decisión tiene consecuencias predecibles. Las personas en duelo regresan al entorno laboral sin haber iniciado siquiera el proceso de elaboración del duelo. El vigente Plan de Acción de Salud Mental 2025-2027 reconoce el duelo como un factor de riesgo para la salud mental, pero lo aborda de manera transversal y sin protocolos específicos de detección y atención en la atención primaria. Nuestro sistema sanitario trata las consecuencias —depresión, ansiedad, somatizaciones—, pero no aborda la causa.

Una laguna de política pública

En 2022, España registró 331 trastornos mentales y de comportamiento por cada 1.000 habitantes, un 4,7% más que en 2019. Ciertamente, el duelo no complicado no es un trastorno mental. Pero el duelo complicado sí lo es, y su puerta de entrada al sistema sanitario es, con frecuencia, la atención primaria, donde sus profesionales —médicos de familia y personal de enfermería— no reciben formación reglada específica para su detección y acompañamiento.

La mitad de las personas con problemas de salud mental en España sufren soledad no deseada. La relación entre duelo mal elaborado, soledad y deterioro de la salud mental forma un triángulo que las políticas públicas abordan por separado —plan de salud mental, estrategia de soledad, intervenciones comunitarias— sin articular una respuesta integrada. Y la necesitamos con urgencia.

"Es toda una declaración implícita de política pública en la que el duelo se presenta como un asunto privado que no debe interferir con la productividad"

La voluntad política nominal está presente, ya que existen planes, estrategias y documentos. Ahora, falta el reconocimiento de que el duelo tiene una dimensión comunitaria que el sistema sanitario no puede resolver por sí solo y que requiere inversión en dos ámbitos que España ha descuidado sistemáticamente: la formación de los profesionales de atención primaria en acompañamiento al duelo y la reconstrucción de marcos rituales laicos que permitan a las comunidades —barrios, centros educativos, entornos laborales— elaborar colectivamente las pérdidas.

Tres medidas concretas

La agenda de reforma no es inabarcable e implica al menos tres líneas concretas de actuación.

La primera es legislativa. Ampliar el permiso retribuido por fallecimiento de un familiar de primer grado a un mínimo de cinco días hábiles, alineando a España con los estándares europeos más avanzados.

La segunda es sanitaria. Incorporar protocolos de cribado y de atención al duelo complicado en la atención primaria, con formación específica para médicos de familia y equipos de enfermería, siguiendo el modelo que países como el Reino Unido y Australia ya han implementado.

La tercera es comunitaria. Financiar programas municipales de acompañamiento al duelo —grupos de apoyo, espacios de elaboración colectiva, formación de voluntariado— que no sustituyan la intervención clínica, pero sí cubran el espacio intermedio tan importante entre el sistema sanitario y la soledad del duelo privado.

España ha aprendido a hablar de salud mental, pero aún no de la muerte. Y mientras esa conversación se postergue, el coste —sanitario, humano y económico— lo seguirán pagando, en silencio y solos, quienes pierden a alguien.