Javier Padilla, secretario de Estado de Sanidad: "Nuestra sanidad es sostenible gracias a que es universal"

Especialmente durante la pandemia, la sanidad se ha mostrado como uno de los pilares fundamentales del Estado de bienestar. En Agenda Pública somos conscientes de que los retos que afronta el sistema público sanitario no son menores. Para conocer cómo son estos desafíos, en qué ha mejorado el sistema sanitario y qué tareas quedan pendientes, Javier Padilla, secretario de Estado de Sanidad, abrió las puertas del ministerio para conversar con Marc López Plana, editor y director de este medio.

La conversación enlazó distintos temas que son fundamentales, comenzando por cómo se articula un modelo de sanidad descentralizado desde el Estado. En este asunto, más allá de la distribución de competencias o la pulsión por la privatización desde algunas comunidades, destacó la proyección internacional y la perspectiva de colaboración europea hacia la autonomía estratégica. También, por supuesto, la preparación para otras posibles pandemias. López y Padilla tuvieron tiempo de entrar en el presupuesto sanitario, comparando con la inversión en defensa, en la incidencia de las drogas en la actualidad o en el impacto de la inmigración en los sistemas de salud públicos.
 

¿En qué ha mejorado la sanidad pública española durante su etapa como secretario de Estado de Sanidad?

El marco de lo que es la prestación de los servicios sanitarios es competencia de las comunidades autónomas (CC. AA.) pero sí que hay algunas competencias nuestras de gran importancia como la política farmacéutica, la política de salud pública o la coordinación. Hay algunos hitos muy relevantes, además de un impulso normativo notable, que se da en el contexto de los equilibrios complejos a nivel parlamentario. Recientemente hemos aprobado la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública y con eso damos cumplimiento a la ley 33/2011, la Ley General de Salud Pública, que nos decía qué tres cosas había que hacer en materia de salud pública. Ya hemos hecho la tercera. Primero estaban la Estrategia Nacional de Salud Pública, que fue en junio del 2022, antes de llegar nosotros, y la Red de Vigilancia de Salud Pública, que se hizo en junio del 2024 y ya fue con nosotros.

En materia de política de medicamentos, se aprobó la estrategia de la industria farmacéutica, que es una forma de institucionalizar las relaciones entre el Gobierno y todos los actores de la industria, y además le eleva un poco el tono a la política del medicamento. Esto es especialmente relevante en un contexto en el cual se está intentando dotar de un mayor poder industrial al sector en nuestro país. 

"Hay un reconocimiento por todas las partes al haber generado, desde el ministerio, una relación de confianza con todos los actores implicados"

Ahora estamos terminando la ley de medicamentos, pero también el Real Decreto de Evaluación de Tecnologías. Hay efervescencia, pero sobre todo, hay una grado de reconocimiento por todas las partes, de haber abierto el ministerio y haber generado unas relaciones de confianza bastante notables con todos los actores. Esto también facilita el hecho de que más industrias se implanten en nuestro país, líderes en ensayos clínicos, etcétera. Y yo diría que la consonancia, además, con el resto de ministerios implicados en la estrategia, Hacienda, Economía, Industria, Ciencia y la Oficina de Asuntos Económicos de Moncloa, le da un mayor peso.

Por otro lado, hemos actualizado el plan de atención primaria, el plan de salud mental y hemos aprobado el primer plan de prevención del suicidio. Es una de esas cosas que teníamos en nuestro "Debe". Y ahora tenemos algunos retos, a ver si conseguimos desbloquear las dificultades parlamentarias que tiene la ley de universalidad. También tenemos encima de la mesa el borrador de la ley de tabaco, que además cuando uno dice tabaco ya cualquier conversación mediática de repente se va para ahí. 

Cuando empezó la pandemia de la Covid-19 hubo sensación de que el Ministerio de Sanidad "no existía". ¿Considera que el ministerio tiene las competencias adecuadas? ¿Optaría por más competencias, reforzar la coordinación, o considera que la situación actual es buena?

Las competencias no solo hay que tenerlas, hay que ejercerlas. El Ministerio de Sanidad tiene que ejercer todas sus competencias en todo su ámbito y no tiene que tener ningún tipo de problema para ello. Tampoco de complejo. Yo defiendo totalmente que las competencias en materia de prestación sanitaria estén transferidas a las CC. AA. Sin ningún género de duda. Y creo que además hay que habilitar las formas de participación de las CC. AA. en la prestación farmacéutica, en la cual nosotros regulamos pero ellos son los que ejecutan y pagan. Hay otras materias que están relacionadas como, por ejemplo, recursos humanos: nosotros regulamos, pero las CC. AA. son las que al final contratan. 

Yo no tengo la sensación de que sea un ministerio con pocas competencias. Si nos comparas con algún país que no tenga un alto grado de descentralización, pues sí, claro. En mi opinión, un sistema sanitario con las competencias transferidas en materia sanitaria da la posibilidad de gestionar adaptándote a la singularidad de cada lugar.

Por otro lado, hay una tendencia a hacer una reinterpretación negativa de la historia. La descentralización de las competencias supuso un incremento presupuestario tremendamente notable, así como un incremento en número de profesionales importante. Lo que ocurre es que dar autonomía para gestionar genera diferencias. Entonces, lo que tenemos que intentar nosotros es que esas diferencias no generen desigualdades, sino que lo que generen sea una adaptación de cada cual. No debemos ver diecisiete motores de desigualdad, sino diecisiete aceleradores de experiencias que pueden ser universalizables. El ministerio tiene que identificar esos elementos que son un avance e intentar, como si fuera un globo, soplar desde dentro para intentar dirigirlo hacia donde queremos. Por ejemplo, cuando llegamos al ministerio, nos encontramos con que solamente estaban incluidas en la cartera de servicio siete cribados neonatales, que son la prueba del talón —la prueba que se le hace a los niños y niñas según nacen para detectar enfermedades congénitas que pueden desembocar en un daño neurológico irreversible—. Pues bien, había comunidades que ya estaban haciendo cuarenta o treinta o veinte, pero había comunidades que hacían las siete, que marcaba el ministerio o la comunidad autónoma. Ahora ya se ha acordado ampliación y ya hay hasta un total de veintitrés que están en tramitación.

"Poder establecer un suelo de financiación para atención primaria, dentro del respeto a la descentralización, podría ser algo deseable"

Ha pasado lo mismo con la cartera de servicios de genética y de genómica. Por esta razón, considero que el tener una mayor competencia en materia de prestación directa de servicios en un país que además está vertebrado desde la descentralización, no tendría ningún tipo de sentido. Idealmente sí que me gustaría poder establecer mecanismos para intentar generar una mayor coerción en términos de financiación, por ejemplo. Pero somos totalmente conscientes de que los equilibrios son actualmente los que son y eso no es una aspiración. 

Poder establecer un suelo de financiación para atención primaria, eso yo creo que es una cosa que, dentro del respeto a la descentralización, sí que podría ser algo deseable. Pero hacemos política en el ámbito de lo real y eso, ahora, es política-ficción.
 
Cuando hay distintos colores políticos, con comunidades que tienden a la privatización de la sanidad pública, ¿cómo podemos garantizar un servicio igual a todos los españoles?

Andalucía, la Comunidad de Madrid, la Comunitat Valenciana, o cualquier comunidad autónoma, privatiza porque hay un marco legislativo estatal que se lo permite. En el año 97 se aprueba la ley 15/1997, que es la que permite eso que se denomina "nuevas formas de gestión". En la práctica esto es lo que llamamos modelo concesional —por ejemplo, de los centros sanitarios—. 

"En la cohesión, importa cómo se amplía tanto como cuánto, porque el terreno de juego es más grande para unos que para otros"

El asunto de la cohesión también está en cómo se amplía o no se amplía o hacia dónde se amplía, porque el terreno de juego siempre es más grande para unos lugares que para otros. Incluso el mismo partido desempeña políticas que no siempre son totalmente alineadas y unísonas en diferentes regiones, porque, como en todos los lados, estos partidos también tienen sus diferentes sensibilidades allí donde están. Esto se debe también al hecho de que las presiones en términos de la ciudadanía son distintas.

Ha dicho que esta ley es de 1997.

Del 97, sí. Afortunadamente, ahora mismo ha habido ya algún parlamentario que ha visto que eso abrió lo que se llamaba en su momento el "modelo Alzira". Alguno de esos centros del modelo Alzira es lo que se revirtió durante la última legislatura del Gobierno valenciano. 

Somos conscientes de que revertir esas cosas cuesta muchísimo, no solo en términos administrativos, sino en términos políticos. Y todavía hay gente allí que está pagando judicialmente las presiones de quienes han desarrollado ese negocio.

¿Está satisfecho con la igualdad que hay entre los españoles en cuanto a la prestación del servicio público de sanidad? Dicho de otra forma, ¿podemos comparar las prestaciones cuando hay casos de mayor privatización?

Desde luego yo creo que hay una heterogeneidad que no es solamente geográfica. Creo que hay una heterogeneidad que incluso en países como el nuestro, con una gran prevalencia de sistema público de salud, intracomunitariamente e intrarregionalmente, también representa desigualdades que, más allá del aspecto geográfico, son sociales. Hemos podido leer en algún medio de comunicación sobre las desigualdades, desde la prescripción de medicamentos hasta el acceso a médico de atención primaria, en función de cuál fuera tu territorialidad. 

Yo he trabajado como médico de familia en Parla, en Vallecas, en Fuencarral…, y durante el tiempo que yo trabajaba en Parla, mi pareja era médica de familia en Príncipe de Vergara. Te aseguro que esas no eran las diferencias entre Madrid y Euskadi, esas eran las diferencias entre un código postal de Madrid y otro código postal de Madrid. Hay diferencias interterritoriales y luego, desde de la diferencia entre las diferentes CC. AA., hay un elemento que sí que suele tener un peso importante: la financiación de los servicios de salud. Estamos hablando de que hay en torno a un 40 o un 50% de diferencia entre la comunidad que menos invierte y la que más.

"En gasto en sanidad, hay casos como el de la Comunidad de Madrid, la cual es la última en porcentaje de PIB y la penúltima en euros por habitante"

Para esto da igual el indicador que utilicemos. Ahora, cuando se utiliza el porcentaje del producto interior bruto (PIB), hay quien lo cuestiona. Cuando se utiliza el gasto del euro por habitante, hay que lo cuestiona. Pero la realidad es que hay casos como el de la Comunidad de Madrid, que es la última como porcentaje del PIB y la última o la penúltima en euros por habitante. Luego sí que es verdad que hay otras en las que hay una mayor diferencia. Euskadi, por ejemplo, es la primera en euros por habitante, pero no es la primera ni mucho menos en porcentaje del PIB. Entonces, yo creo que en el ámbito financiador sí que sería deseable conseguir una mayor cohesión. 

Desde mi punto de vista, a través de la vía del establecimiento de suelos de gasto, para evitar casos como el de la Comunidad de Madrid. Que, por cierto, gasta menos del 5% famoso de defensa. Pero sobre todo es la última en porcentaje de gasto en atención primaria.

Creo que, más allá de la brocha gorda, merece la pena mucho entrar por debajo, porque sí que puede haber comunidades como el caso de Andalucía. Allí, con un gasto bajo, lo que tenía era un porcentaje de gasto de atención primaria mucho más alto. La atención primaria tiene precisamente la capacidad de amortiguar o revertir las desigualdades que se producen en salud. Este gasto ayuda más a reducir esas desigualdades que, por ejemplo, el gasto a nivel hospitalario. 

Volviendo al peso de la privatización, esta es un factor de desigualdad, pero en España no creo que sea el factor que tenga una mayor capacidad explicativa de la diferencia entre los sistemas de salud. Sí que considero que en muchas ocasiones puede ser una especie de "proxy" del interés que tienen los gobernantes de liderar reformas en ese sistema de salud. No solamente está alineado con una cierta ideología, sino que además es mucho más fácil concesionar un servicio con una empresa privada y ya está. Ni ofertas públicas de empleo, ni problemas con otro tipo de financiaciones de infraestructuras, incorporación de material, etc. Simplemente auditar y pelearte en los juzgados con las auditorías. También es un "proxy" del músculo que tiene el sistema sanitario para hacer frente a posibles modificaciones y posibles cosas que puedan venir. Por ejemplo, en la época de la crisis económica. Diría que esta repercute en el gasto público en 2010, aunque la crisis empieza en 2008. Entonces, nos encontramos con que hay CC. AA. en las cuales no tienen centros hospitalarios en régimen de concesión y entonces, cuando tienen que repercutir esa disminución —ese recorte—, lo que hacen es distribuirlo entre todos esos centros de manera más o menos homogénea. 

¿Qué ocurre en las comunidades que sí que tienen esa concesión? Que tales contratos pueden estar tremendamente blindados y además lo que hacen es tener comprometidos unos pagos que van ligados al IPC más dos puntos. Entonces, no solo no le repercute la disminución de la financiación, sino que le sigues financiando al alza, mientras que tus centros públicos, que además suelen acoger una mayor carga de complejidad, que en muchas ocasiones están en zonas más depauperadas socialmente, resulta que les tienes que repercutir lo que "les correspondería" ellos y lo que "les corresponde" a los otros.

"La privatización no solamente supone el enriquecimiento de un ente privado, sino que además supone una renuncia del gestor a gobernar el propio sistema"

Por tanto, es una pérdida total y absoluta de la gobernanza del sistema. La privatización no solamente supone el enriquecimiento de un ente privado, sino que además supone una renuncia del gestor a gobernar el propio sistema. Y eso, desde mi punto de vista, genera un daño muy notable a la capacidad del sistema para responder a su objetivo fundamental, que es dar respuesta a las necesidades de la población.

Padilla pone el foco en la autonomía estratégica al hablar de los fármacos. Foto: Agenda Pública / Tania Sieira

¿En qué medida se está trabajando para atender a una autonomía estratégica, también europea, en materia de producción de fármacos?

España tiene una dotación de capacidades en materia de producción bastante notable. Sí que es verdad que una parte de esto tiene una dependencia de suministros, bien de materias primas o bien de materias intermedias. Ahora mismo estamos en una especie de doble camino, en el cual hay varios países interesándose por aumentar sus capacidades industriales. España es uno de ellos. También se está favoreciendo de eso que se ha llamado "nearshoring". 

Es verdad que somos competitivos en materia de implicación en lugar, salarial, pero también porque es un sistema en el que tienes unos beneficios sociales, sistema sanitario, educativo, etcétera, que hace que no se tenga que sufragar eso también a los empleados. Lo cual hace que haya grandes empresas, como puede ser AstraZeneca, que decidan plantar su "hub" de innovación en Barcelona.

Hay diferentes países en Europa avanzando en esa línea y la UE ha intentado avanzar también. En este punto yo pienso que hay varios riesgos. 

Uno es que el marco europeo acabe siendo simplemente un paraguas de lo que se está haciendo a nivel nacional. Si esto pasa acabaríamos con una Europa que favorece que los países que ya tenían industria tengan más industria, pero que no favorecen que, por ejemplo, los países del este de Europa puedan resolver sus problemas de suministro allí.

"Uno de los riesgos es que el concepto de autonomía estratégica acabe tomando una derivada casi exclsivamente de seguridad"

Otro de los riesgos es que el concepto de autonomía estratégica acabe tomando una derivada casi exclusivamente de seguridad y, entonces, la vertiente securitaria en materia de salud sería simplemente destinada a lo que se viene a denominar medicamentos esenciales, que es lo que cubre la ley de medicamentos críticos —la Critical Medicines Act—, y que viene a decir: en Europa tenemos que garantizar que al menos los medicamentos esenciales tengan su producción aquí y de aquí podamos distribuir a los países de la región. 

En mi opinión, el problema de esto es que esto no responde a ninguno de los retos que tiene Europa. El concepto de autonomía estratégica que debemos abrazar tiene que ser un concepto que, evidentemente, considere que todo lo relacionado con salud es un elemento de seguridad. Pero también es necesario que se entienda que no es solamente generar industria para producir lo que es como más esencial, sino que el ecosistema industrial tiene que integrar también todo lo relativo a innovación.

A este respecto, los países europeos se suelen dividir entre los que tienen industria o los que tienen grandes empresas con nombre y apellido: Dinamarca, Novo Nordisk; Alemania, Bayer; y los que tienen a lo mejor una mayor fabricación de genéricos. 

España tiene la singularidad de que posee una industria un poco dual y sin ningún gran nombre. Tenemos Grifols en el IBEX-35, pero además es una empresa muy centrada en un tipo de productos concretos. Eso nos dota de una cierta independencia en cuanto a que las decisiones del Gobierno no vienen dictadas por la dependencia económica de una empresa. Desde aquí estamos avanzando en la Reserva Estratégica de Medicamentos y Productos Sanitarios, pero luego, además, a nivel de industrias se está avanzando en eso que se llama la RECAPI, la Reserva Estatal de Capacidades de Producción Industrial. Esta habla no solamente de acumular producto, sino de tener en reserva las capacidades para que, pase lo que pase, podamos tirar de ello.

"La autonomía estratégica depende en gran medida del grado de interlocución con la industria: en pandemia hubo empresas con nombre y apellidos que arrimaron el hombro"

Y yo creo que la estrategia de la industria farmacéutica supone un gran avance a este respecto, entre otras cosas porque la autonomía estratégica, y esto se aprendió mucho durante la pandemia, también depende mucho del grado de interlocución que tú tengas con la industria. Cuando aquí vino la pandemia, quienes arrimaron el hombro no eran las empresas a las que nadie conocía, aquí arrimaron empresas con nombres y apellidos, con las que había contacto y las cuales dijeron: "Nos ponemos a vuestra disposición". Ahí se vio de qué manera podían apoyar y reformar sus cadenas de producción para producir lo que necesitábamos. Ese marco de diálogo también es una base importante para todo esto. ¿Estamos más preparados para una nueva pandemia? Porque la habrá.

La habrá, sin duda. Estamos, de largo, más preparados. Nunca estaremos totalmente preparados. La demanda de preparación siempre es infinita. Pero lo estamos, primero, como sociedad: algo de aprendizaje se ha tenido que quedar. Como sistema sanitario estamos más "aprendidos". El aprendizaje tiene también una parte de sesgo y una parte de que las últimas respuestas lastran un poco cuáles serán las siguientes respuestas.

Porque se puede estar marcado por las últimas (respuestas).

Claro, por la experiencia vivida. Sí que es verdad que contamos con planes de contingencia para adaptación de los servicios sanitarios, para ampliación o reducción de UCIs. También tenemos ciertas reservas estratégicas. Por ejemplo, es muy difícil que volvamos a tener falta de respiradores, porque hay empresas que podrían transitar de fabricar una bien a fabricar mascarillas o equipos de protección individual, ya que es algo que se hizo antes y sabemos cómo se tiene que hacer. Hay ciertas ideas que ya tenemos en marcha: se han mejorado los sistemas de información sanitaria. Mejoraron en dos años lo que no habían mejorado en una década y eso se ha seguido mejorando con posterioridad. 

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud diría que fue la segunda conferencia sectorial que más se reunió el año pasado, sin existir pandemia. Además, se ha generado ya una rutina de un número de reuniones y de interacción. En el lado negativo, evidentemente tenemos profesionales sanitarios en los cuales se hizo mella la pandemia y eso se ha quedado. Luego, claro, mantenemos sesgos de la última que tuvimos. Lo próximo que tengamos no tiene por qué ser un Covid, pero sí que es verdad que la respuesta, de una forma o de otra, va a estar marcada por la Covid. 

"Me preocupa el incremento de posiciones dudosas en el ámbito de la vacunación y en general del conocimiento científico"

Tendremos la Agencia de Salud para la próxima pandemia, que también permitirá tener una mayor autonomía a ese respecto. Y luego tenemos unos mecanismos de protección social que no estaban en marcha en 2020. Es un elemento fundamental de cómo afrontan las sociedades las pandemias. ¿Por qué en España hubo confinamiento y hubo países de la América Latina con cifras similares o incluso peores a las que tenía España en ese y no pudieron confinarse? Pues básicamente porque no tenían los sistemas de protección social que permitían que hubiera gente que se quedara en casa cobrando un ERTE. 

En consecuencia, creo que hay sistemas de protección social que sí que capacitan para eso. Ya funcionan y podrían volver a funcionar. Por ello, pienso que se puede responder de forma rotunda que sí, de la misma manera que hay que responder de forma rotunda que nunca estaremos lo suficientemente preparados y que cada vez tenemos que estar un poco mejor preparados.

Hace unos meses, parecía bastante claro que el riesgo que podíamos tener como más inminente podía ser el de la gripe aviar. Luego ha pasado de ocupar todos los titulares a nada o casi nada. No sabemos tanto si por una disminución del impacto o por una disminución en la comunicación. Y luego sí hay un elemento que sí que a lo mejor nos puede preocupar un poco más: la aceptación social. Se publicó el estudio de FECYT sobre la aceptación social o el posicionamiento de la sociedad sobre la ciencia, y ha señalado un incremento de posiciones dudosas en el ámbito de la vacunación y en general de conocimiento científico. Entonces, por poner en el "en contra", ese sería uno de los elementos que sí que nos harían pensar en una peor preparación social.

La conversación entre López y Padilla acabó tocando el aspecto presupuestario. Foto: Agenda Pública / Tania Sieira

El presidente del Gobierno se ha posicionado en contra de aumentar el gasto en defensa más allá del 3% ¿Cómo afectaría el incremento hasta un 5% del PIB dedicado a defensa?

Hay una comparación que yo creo que es muy simbólica, y es que gastar el 5% supondría gastar más porcentaje del PIB en defensa que en educación. En educación se llegó a un tope en el 5,07 en 2009. En el ámbito sanitario, si yo tuviera que pensar cuál sería el primer elemento que se resentiría dentro del sistema… en ese escenario de subida de defensa, con lo que eso supone de limitaciones de crecimiento para nuestro sistema sanitario, probablemente lo primero que se resentiría sería la incorporación de innovaciones terapéuticas de nuevos medicamentos, dando pie a la generación de más retrasos o a la financiación de menos medicamentos. 

Pienso que ese sería seguramente el primer elemento, a diferencia a lo mejor de lo que ocurrió en el año 2010. ¿Por qué? En el año 2010, donde principalmente se repercutió los recortes económicos del sistema sanitario fue en los profesionales. 

"Somos el único país de Europa que está reduciendo los tiempos de espera de financiación de medicamentos, a la vez que amplía el porcentaje de estos medicamentos financiados"

Yo creo que ahora mismo, si hubiera falta de más profesionales, los servicios sanitarios gastarían más en profesionales. O sea, el factor limitante en la demanda lo tenemos por el lado de la oferta, mientras que en la incorporación de medicamentos es justamente la demanda la que supone una mayor limitación u otra. Entonces, si actuamos sobre la demanda, tendríamos problemas en el ámbito de la incorporación de medicamentos. Y creo que sería un tiro en el pie enorme, nunca mejor dicho. Justamente hemos conseguido revertir una tendencia que llevábamos ya muchos años, de mayores tiempos de espera, de menor porcentaje de medicamentos, etc. Y ahora mismo somos el único país en toda Europa que está reduciendo los tiempos de espera de financiación de medicamentos, a la vez que amplía el porcentaje de medicamentos financiados. 

Esa sería la primera parte. Luego, sin ningún tipo de lugar a dudas, el segundo elemento que sufriría sería el que se lleva el mayor montante de nuestro gasto sanitario: la partida de profesionales. Bien fuera por un freno al crecimiento o bien incluso, dependiendo de cuál fuera la repercusión, por un recorte de algún tipo, que además no suele ser simplemente un empeoramiento de los que ya están, sino también suele ser una precarización de los que se incorporan.

Por resumir, esos serían los dos aspectos fundamentales: menor innovación y menos tratamientos innovadores, y las condiciones de los profesionales. Por otro lado, sí que es verdad que todo lo que tiene que ver con las infraestructuras se va adaptando más a lo largo del tiempo y de los vaivenes, en muchas ocasiones un contrato de largo recorrido. 

"Nadie puede pensar que se pueden coger tres puntos porcentuales del PIB y ampliarlos solo en una política pública determinada"

Creo que nadie puede pensar que se pueden coger tres puntos porcentuales del PIB y ampliarlos solo en una cosa. De la misma manera que si mañana me dijeras que vamos a crecer tres puntos porcentuales en un margen de dos o tres años en sanidad. En ese caso, probablemente habría otras partidas del gasto que tendrían que resentirse. ¿Tenemos que seguir insistiendo en que la droga mata? ¿Realmente sigue siendo un problema en nuestra sociedad?

Claro. No estamos como estábamos en la crisis de la heroína, sin ningún tipo de lugar a dudar. Eso sí: tanto las sustancias como los patrones de consumo han cambiado

En España, nosotros, en el Ministerio de Sanidad, tenemos la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Este plan tiene los mejores estudios que hay en España, además con una serie histórica muy larga, sobre consumo de drogas, tanto de las legales como de las ilegales. Lo primero es ser consciente de que las drogas tienen más impacto sobre la salud y que más enfermedades y muerte generan, son las legales. El tabaco y el alcohol son, con diferencia, las que tienen un mayor impacto sobre la salud y son ahora mismo, son objeto de nuestro impulso normativo también de este ministerio. 

Y luego de las drogas ilegales, hay principalmente dos que son las protagonistas de muchos de nuestros análisis: el cannabis y los hipnosedantes. Hipnosedantes porque tienen un acceso dual, ya sea con receta —de forma legal— o ya sea sin receta, de forma ilegal. En muchas ocasiones, además, la parte sin receta no es por menudeo en un parque, sino que se han adquirido de forma legal por otra persona. Luego hay una normalización, por ejemplo, del uso de benzodiacepinas.

"Hay una cierta idea sobre las drogas muy alimentada por una derecha que ha intentado importar visiones estadounidenses que aquí no acaban de cuadrarles con los números"

Y también está el cannabis. Hoy hay un imaginario social que no está muy en consonancia con la realidad de los datos. Hay una cierta idea, desde mi punto de vista muy alimentada por una derecha, que ha intentado importar visiones estadounidenses que aquí no acaban de cuadrarles con los números. Estoy hablando principalmente del Gobierno de la Comunidad de Madrid y su cruzada contra el cannabis. Si miramos las cifras de consumo de cannabis en los últimos 12 meses, vemos cómo hay una bajada de ese consumo. Y ya hay una bajada en las últimas dos décadas. Es decir, estamos hablando de que en términos generales hay una tendencia a estancamiento o bajada en el consumo de las drogas y muy especialmente en el consumo este último año. Lo que ocurre es que en muchas ocasiones se utilizan cifras que son incluso técnicamente incorrectas. Como, por ejemplo, decir que ha aumentado el número de personas que alguna vez en su vida han consumido cannabis, si ha disminuido el número de personas que lo han consumido en el último año.

Básicamente, lo que estamos comparando ahí es una incidencia acumulada y eso ya irá bajando con lo que ha ocurrido en los últimos doce meses, que es lo que nos debería preocupar. Doce meses, último mes, o consumo diario. Así pues, con sus vaivenes en grupos concretos de población, tenemos una sociedad en la que no estamos viviendo ningún tipo de apocalipsis yonqui, como en muchas ocasiones se quiere representar. Sí es cierto que se tiene unos consumos tanto de drogas legales como ilegales que generan un impacto sobre la salud. Y el impacto sobre la salud de esta droga tiene que quedar muy claro. 

Por otro lado, tenemos que trabajar para intentar que eso que a día de hoy llamamos riesgo para la salud pública —delitos contra la salud pública— sean verdaderamente delitos contra la salud pública. Porque a nadie se le escapa que, en términos generales, lo que en Estados Unidos se llamó "The War on Drugs", ha sido un elemento de encarcelamiento de las clases bajas. Y eso tiene una repercusión dentro de políticas sociales también muy notable, y además de entornos casi circulares en los cuales quien entra —a la cárcel— vuelve a salir y vuelve a hacer un poco lo mismo.

Por estos motivos, hay que asumir también como política de drogas en materia de salud pública, el perseguir a todo lo que tiene que ver con el tráfico ilegal, etc. Y luego poder delimitar. Por ejemplo, tenemos pendiente avanzar en la regulación del CBD como sustancia que no tiene potencial psicoactivo. Mientras tanto, sabemos que hay otras drogas que además se pueden ir avanzando, como las sintéticas, que sí que tenemos que regular.

Nosotros trabajamos mucho también con el marco internacional. Por ejemplo, en la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, donde recientemente hemos mediado para una fiscalización de nuevos sintéticos que tienen muchísimo potencial de daño. Pero, sin lugar a duda, la droga sigue teniendo un impacto importante sobre la salud, tanto las legales como las ilegales.
 
Los expertos dicen que una parte del crecimiento económico español se debe a la incorporación de una masa laboral de inmigrantes. ¿Tensiona esto el sistema público de sanidad, como se dice desde la derecha y la extrema derecha?

España ha aumentado el ratio de recursos sanitarios por habitante de forma casi constante en las últimas dos décadas. No hemos aumentado solo en términos absolutos, sino que en términos ajustados por población también. 

"La población migrante que llega a España es una población más sana y hace un consumo de recursos inferior a la población española"

En general, la población migrante que viene es población más sana y hace un consumo de recursos inferior a la población española. Incluso a la población española equivalente. Y es una cosa totalmente estudiada y que tiene su lógica, porque quien migra es quien tiene la capacidad para migrar y además porque en términos generales piensa que va a tener la capacidad para desarrollarse productivamente en el lugar de destino. Los incrementos poblacionales, especialmente los debidos a la migración, que son relativamente modestos en mi opinión, no suponen tanto. Por ejemplo, recientemente hacíamos cálculos sobre lo que supondría incorporar a la población mutualista de Muface con sanidad privada dentro del sistema público. Suponía un 2,1%. Consideramos que era razonable en tanto anualmente, de un año para otro, muchos servicios de salud regionales asumen una incorporación de un 1,5% en muchos años, sin que eso ponga un problema.

Desde el punto de vista de la demanda, el problema que tenemos no es tanto cuantitativo, sino cualitativo. Es decir, del tipo de población que estamos teniendo que atender. Claro, el que se incorporen, no sé, 500.000 migrantes en una franja entre los 20 y los 50 años, va a tener una repercusión muy relativa. 

Pero que en una franja de 5 años o de 10 años dupliques el porcentaje de población mayor de 80 años sí que cambia, no solamente el número de asistencias, sino incluso el tipo de asistencia que tienes que prestar. Se trata de una asistencia que va a necesitar más de recursos de larga estancia y con una intensidad de cuidados mucho mayor. Entonces, si yo tuviera que señalar cuáles son los principales retos en términos demográficos del sistema de salud, la migración no la pondría entre los cinco elementos que más tensionan, ni muchísimo menos. Luego tenemos una tarea pendiente y es el de que cuando hablamos de la migración en términos sanitarios, tenemos que hablar también de la inmigración de profesionales en términos sanitarios. En España, todos los años se van quinientos médicos y llegan ocho mil. Vas a un médico público y lo ves. Somos un país netamente importador. Y en lo privado también. En muchas ocasiones porque tienen dificultades para la homologación de los títulos de especialista, porque estas especialidades duran menos en otros países.

Sí que es verdad que la derecha, especialmente la derecha más reaccionaria, y xenófoba, utiliza esto como un arma arrojadiza. Y esto lo hace, entre otras cosas, porque en el año 2012, con el Real Decreto 16/2012, se rompió la universalidad en nuestro país y se utilizó a los inmigrantes indocumentados como grupo de población al que señalar. Bajo esta visión, ellos suponían la insostenibilidad del sistema, sin ningún tipo de sustento técnico-económico que pudiera dar argumento a eso. Desde entonces se ha convertido casi en una especie de "running gag" hasta ahora.

Por eso en este momento estamos viendo si podemos darle tramitación parlamentaria a la universalidad. En el año 2018, el Real Decreto Ley 7/2018 hizo un apaño y avanzó algo a este respecto, pero sigue habiendo grupos de población que no tienen acceso totalmente normalizado. Hay que tener muy claro que nuestra sanidad no es sostenible a pesar de ser universal. Es sostenible gracias a que es universal. Gracias a que internaliza el conjunto de la población que tiene y porque además eso hace que una persona que tiene que ser atendido en atención primaria, sea atendido en atención primaria y no en urgencias donde es mucho más caro. O sea, que el principio de sostenibilidad parte de la base de que cada uno se le atiende en el lugar donde es más eficiente.

La última: ¿Por qué tengo que pagar yo como ciudadano, que un funcionario público elija la privada?

Yo creo que no tiene que hacerlo, por eso pienso que no tienen que existir las mutualidades.

Muchas gracias por su tiempo, Javier