Obamacare: entre el éxito inestable y las amenazas constantes

En marzo de 2010 se firmó en Estados Unidos la ley que albergaba el Patient Protection and Affordable Care Act (coloquialmente conocido por Obamacare); la que posiblemente era la propuesta técnica y política más ambiciosa de las planteadas por Obama comenzaba una andadura de la que ya han pasado cinco años.

Según datos aportados por Gallup, el número de personas sin seguro sanitario en Estados Unidos se encuentra ahora mismo en cifras menores que al inicio de la crisis económica, habiéndose reducido notablemente en los últimos 7 trimestres de los que tenemos datos, pasando del 18% a finales de 2013 al 11.4% en el último dato publicado este mes  (dato aún muy elevado si lo comparamos con cualquier país cuyo sistema sanitario sea tipo “Sistema Nacional de Salud”, como España, Reino Unido o Suecia). Además, un reciente estudio publicado en Health Affairs (Tipirneni R. 2015) ha mostrado que a pesar del incremento de la cobertura, con el consecuente acceso de nuevos pacientes a las prestaciones sanitarias, no se han producido incrementos en los tiempos de espera ni empeoramientos en la accesibilidad a los servicios de Atención Primaria, dato que deberá monitorizarse en el largo plazo pero que contradice algunos de los pronósticos nefastos que atribuían al Obamacare una capacidad no probada para colapsar el acceso al sistema sanitario de aquellos que ya gozaban de cobertura.

A pesar de estos datos, y dejando atrás algunos problemas de tipo técnico relacionados con la plataforma informática para la contratación de los seguros, existen algunos aspectos que deberíamos tener presentes antes de calificar el Obamacare como “un gran éxito” (P. Krugman. The New York Times):

1. El Obamacare y el gasto sanitario.

La necesidad de una importante reforma del sistema sanitario estadounidense descansaba, principalmente, sobre dos argumentos: el elevado porcentaje de población sin cobertura -con los problemas de salud y desigualdad que eso conlleva- y el desbocado gasto sanitario estadounidense tanto total como en su fracción de gasto sanitario público (9 puntos porcentuales del PIB estadounidense son gasto sanitario público, más que en países con cobertura sanitaria más o menos universal como España o Reino Unido) (Health at a glance. OCDE. 2013).

En el corto plazo es complicado que el Obamacare vaya a conseguir frenar la tendencia creciente de ese gasto sanitario; esto se debe básicamente a que no ha actuado sobre ninguno de los tres factores principales de incremento del gasto (ver Ruiz A 2010 Martín-Martín JJ 2011): 1) introducción de nuevas tecnologías sin adecuada evaluación previa, 2) envejecimiento poblacional –criterio controvertido con evidencias contradictorias– e 3) incremento del gasto ligado a crecimiento económico. El modelo sanitario de Estados Unidos es un modelo claramente productivista, en el que casi todos los actores del mismo tienen incentivos para seguir alimentando la maquinaria del gasto sanitario, por lo que se antoja complicado que vayamos a observar inversiones en la tendencia del gasto sanitario simplemente a base de reformas encaminadas a disminuir el porcentaje de población sin cobertura sanitaria (y por ello utilizadora de los servicios de urgencias -menos eficientes- como puerta de entrada al sistema) y a disminuir el coste unitario de la póliza de seguro sanitario.

En los años que sucedieron al inicio de la recesión económica en Estados Unidos (previamente a la aprobación del Obamacare) se produjo un cambio de tendencia –suavizándose la pendiente de crecimiento- en el gasto sanitario estadounidense, registrándose una vuelta a la dinámica incrementista al volver a recuperar la fase de crecimiento económico; algunos analistas trataron de vincular los momentos finales de esa tendencia decrecentista a la aprobación del Affordable Care Act, pero los datos no parecen indicar lo mismo con demasiada nitidez.

2. La confianza ciega en la competencia en el sector salud.

Uno de los argumentos fundamentales repetidos por los defensores del Obamacare es que la libertad de los usuarios para transitar de una póliza a otra buscando la más barata frenará la tendencia inflacionista de los seguros y servirá de limitación para el incremento del gasto sanitario. Esto -la elección de la opción más barata a igualdad de cobertura- puede parecer fácil de suponer en ámbitos distintos al de la sanidad, pero los valores utilizados para la toma de decisiones por un usuario de la sanidad no son los mismos que los de un cliente que quiere comprar un coche o cambiar de gimnasio; la longitudinalidad, además de ser uno de los principales valores para la consecución de buenos resultados en la práctica clínica, supone también un anclaje para que los pacientes se mantengan con las mismas aseguradoras incluso pagando más que en otras compañías, a cambio de mantener la posibilidad de seguimiento por los mismos profesionales.

A nivel más ligado a las organizaciones, el modelo al que siempre se recurre a la hora de ejemplificar la competencia regulada entre proveedores sanitarios es el del sistema sanitario holandés, con un elevado nivel de calidad en la prestación de la asistencia sanitaria y una elevada tasa de cobertura poblacional, pero que está teniendo que soportar unos altos niveles de gasto sanitario y unas fuertes presiones inflacionistas en dicho gasto (Mosca I. 2012, van Gynneken E. 2010). No existe evidencia de que a nivel global –sí a nivel de programas concretos- la competencia entre proveedores sea un motor de disminución o control del gasto sanitario.

3. El Obamacare y la cultura del país en los asuntos comunes.

Los sistemas sanitarios de cada país no son solamente dependientes del signo político predominante en cada época (aunque tiene cierta influencia, como vimos en un artículo publicado en Agenda Pública, pero rara vez suponen transiciones completas entre modelos sanitarios diferentes), sino que un país suele ir realizando variaciones dentro del mismo modelo de sistema sanitario.

El cambio promovido por el Obamacare es una variación –importante, pero no revolucionaria- dentro del mismo modelo de sistema sanitario; modelo dentro de cuyas características principales está el elevado gasto sanitario, las bajas tasas de cobertura poblacional y la baja implicación de la administración en la redistribución. Conseguir elevados niveles de cobertura en un sistema donde prime al competencia entre proveedores solo puede hacerse con un elevado nivel de intervencionismo estatal –como ocurre, por ejemplo, en Singapur-, y eso puede chocar con los límites que la sociedad estadounidense (y la oposición política) está dispuesta a aceptar y mantener en el largo plazo.

El éxito o fracaso del Obamacare no lo podremos afirmar hasta que no se lleve a cabo un cambio de gobierno y podamos ver si las reformas introducidas van más allá del empeño de una administración concreta e incluso logran sobrevivir a gobiernos contrarios a todo lo que pueda sonar a colectivización de la asistencia sanitaria. Lo que no podemos negar es la capacidad que ha tenido para situar en el centro del debate político un asunto que parecía haberse convertido en un fenómeno meteorológico ajeno a las políticas gubernamentales: la situación de indefensión sanitaria de millones de estadounidenses.

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